腎移植術后女性妊娠相關問題

    自從1958年,人類完成第1次腎臟移植,加之免疫抑制治療的逐步完善,使更多的腎功能衰竭患者生命延長、生存質量提高。對于年輕生育期的女性患者在腎臟移植后,當身體狀況逐漸好轉趨于平穩時,就會渴望能有生育的機會。世界上報道的腎移植術后妊娠案例發生在1958年,首次報道于1963年,腎臟的供體來源于其同卵雙生的姐姐,移植后妊娠,最終剖宮產分娩一男嬰[1]

    隨著醫學的發展,使許多以往的夢想變成了現實。但前提是必須尊重醫學的實際發展進程,注重醫學倫理,尤其是在腎臟移植術后妊娠分娩者的管理需要多科室的合作。要做好妊娠前評估、產前母胎評估、分娩期評估以及產后母嬰的特殊處理要點,因為移植器官的功能、母體健康狀況、妊娠對移植器官功能的影響以及器官移植后的用藥和移植后的器官功能對胎兒的影響均是腎移植后妊娠時需要考慮的。而且妊娠對腎臟功能的遠期影響也需要認真對待。此外,盡管新生兒出生時可能沒有任何異常表現,其潛在的遠期影響尚待長期隨訪觀察,只有這樣,才能最大程度地保障母嬰的安全。

    一、腎移植術后妊娠的可能性

    最新研究表明,1998年至2008年間腎移植術后24例女性發生31例次妊娠,孕婦如果能度過早孕期則88%可獲得活嬰,31例次妊娠中23例(74.19%)活產,剖宮產率為58%,16.1%發生早產,19.4%出現低出生體重兒[2]。目前普遍觀點及較多實驗觀察均證明只要孕期予以足夠密切的觀察與監測,腎移植術后女性患者可以生育健康的后代,并且對于移植后腎存活沒有明顯影響[3]

    腎移植術后3個月患者通常可以恢復正常的排卵和月經,擁有生育能力。但必須進行妊娠前咨詢及指導,負責腎移植術后隨訪的專科醫師和產科醫師共同參與,并向腎移植術后希望妊娠的女性及家屬充分告知妊娠期、分娩期、產后以及胎嬰兒的風險,以得到充分地理解和醫學配合[4]

    腎移植術后患者妊娠,即使是在移植后第1年,也可以是安全的。通常建議接受活體腎移植的患者移植術后1年可以妊娠,接受尸體腎移植的患者移植術后2年可以妊娠。然而腎移植術后超過5年妊娠,則可能容易出現產后腎功能不全,原因是慢性的排斥反應所造成的腎功能損傷。因此建議腎移植術后女性符合以下標準時可以考慮妊娠:一般狀況好且腎移植術后2 年;無蛋白尿或微量蛋白尿(500 mg/d);輕度或可控制的高血壓(可維持在140/90 mm Hg);血肌酐176.8 μmol/L;腎功能穩定;無新發排斥反應事件,移植腎排斥無慢性的組織學發現,移植腎超聲未發現明顯異常;服用維持劑量的免疫抑制藥物強的松15 mg/d;硫唑嘌(acetazolamide,AZA)2 mg/(kg•d);環孢素A4 mg/(kg•d)且對免疫抑制治療反應穩定。2002年,歐洲透析移植學會(EDTA)發布了關于腎移植術后患者妊娠的指南。指南中指出妊娠者需符合以下條件:腎移植術后至少2 年并且一般情況好;移植腎功能穩定,血肌酐最好在133 μmol/L以下;未出現排斥反應;使用單一降壓藥物血壓控制滿意;無蛋白尿(<0.50 g/d);移植腎超聲診斷正常。2005年,美國移植學會(american society of transplantation, AST)的婦女健康委員會達成共識,認為腎移植術后1年可以妊娠,但是風險較高,原因是此時患者發生急性排異反應和感染的可能性較大[5]。另有研究表明,患者在服用嗎替麥考酚(mycophenolate mofetil,MMF)與西羅莫司期間需嚴格避孕,在孕前至少6~12周需停用MMF和西羅莫司,并且在孕期不可應用。服用MMF患者胎兒結構畸形發生率較所有腎移植后妊娠者胎兒畸形率增高,但是對于西羅莫司的不良影響目前數據較少,需進一步研究,歐洲指南中指出孕期禁用MMF及西羅莫司。

    在評估腎移植術后女性妊娠時機的問題上,要進行個體化分析,既要關注移植腎的情況、患者的一般情況和免疫抑制劑的使用情況,也要考慮產婦本身生育能力狀況。在充分權衡多方面利弊的情況后,選擇適宜時機妊娠。

    二、腎移植術后孕期管理要點

    應盡可能在綜合醫院保健、分娩,尤其是有器官移植專業的醫院更佳。

    (一)對胎兒的評估

    一旦可以妊娠,應行超聲檢查確定是否為宮內妊娠并且核對孕周。每3~4周定期行1 次超聲檢查評估胎兒生長情況,妊娠中期20~24周應進行胎兒排畸超聲檢查,30周以后需每周行產前監測(無應激試驗和生物物理評分等)以評估胎兒狀態。

    (二)妊娠對移植腎的影響

    1、定期進行各項化驗檢查的必要性:研究結果表明腎移植術后女性血肌酐水平在妊娠前與分娩后6個月、1年、3年沒有明顯變化,碳酸鹽和白蛋白明顯降低,白蛋白降低的原因可能是孕期血容量增加,相對血液稀釋所致。定期監測移植腎的功能,妊娠32周前每4周1次,妊娠33~36周間每2周1次,妊娠36周后每1周1次。

    2、妊娠期急性排斥反應的發生:妊娠是一種半異體抗原的免疫耐受過程,會發生一系列的免疫反應。即使在腎功能正常的情況下妊娠,仍可能發生排斥反應。嚴重的排斥反應可表現為發熱、尿量減少和血尿,但妊娠期間發生的排斥反應通常為無癥狀性的亞臨床經過,僅表現為血肌酐水平的輕度升高。鑒于妊娠期間腎小球灌注及濾過率增加,可以造成生理性的血肌酐下降,妊娠期間如果檢測到血肌酐的輕度升高應首先高度懷疑有無器官排斥反應的發生,確診須進行超聲引導下腎臟活檢。

    3、妊娠后移植腎功能的丟失:歐洲移植協會早期的數據顯示,使用環孢素、環孢素乳劑和他克莫司的患者產后2年內移植腎功能的丟失率分別為8%、1.8%和10%[2]。而國家移植后妊娠注冊(National Transplantation Pregnancy Registry,NTPR)[6]的隨訪結果顯示,187名腎移植術后妊娠的女性,在分娩后8年的隨訪時間內,69%的患者移植腎功能正常,8%的患者移植腎功能減退,19%的患者需要依賴透析,4%的患者死亡。

    (三)對孕婦的評估管理

    腎移植術后妊娠者的孕期管理須在嚴格遵照一般孕婦人群規范管理的基礎上,同時針對腎移植的特殊病史,特別關注如下問題。

    1、血肌酐水平和尿蛋白量:

    影響妊娠結局最重要的因素往往是孕前血肌酐水平升高,孕早期即出現血肌酐大于133 μmol/L的患者妊娠結局往往不良,早產和低出生體重兒發生率增加。蛋白尿對于妊娠不良結局預測價值并不大,當尿微白蛋白>300 mg/24 h,或尿蛋白>500 mg/24 h可以診斷蛋白尿。

    2、妊娠期并發癥:

    (1)妊娠期高血壓發生率高[7-9],發生率大約是53%~68%。可能原因是腎臟基礎疾病的影響。該類患者妊娠期若出現血壓升高必須盡早應用藥物治療,使血壓接近正常水平。甲基多巴是理想的用藥,它的安全性較高且無致畸性。二線用藥包括硝苯地平、拉貝洛爾、肼苯噠嗪和雙氫克尿塞,血管緊張素轉化酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可導致胎兒畸形,是絕對禁忌。子癇前期在腎移植術后妊娠患者中發病率是30%,而在普通人群中發病率僅為5%~8%。患者往往孕前就存在高血壓和蛋白尿,子癇前期的診斷較為困難,需嚴密監測患者的妊娠過程,若出現高血壓或蛋白尿突然加重,需考慮子癇前期可能。患者需每天在家自行監測血壓。孕期需每2~4周檢查患者腎功能和蛋白丟失情況,孕晚期檢查頻率需增加,出現血壓變化可靜脈給予拉貝洛爾或肼苯噠嗪。

    (2)腎移植術后患者因為其基礎病以及致糖尿病藥物(如潑尼松)的影響,顯性糖尿病的發生率很高。妊娠本身也處于一種胰島素抵抗狀態,可能出現高胰島素血癥,即便是非糖尿病腎移植術后患者也可能出現妊娠期糖尿病。NTPR報道使用鈣調神經蛋白抑制劑的患者中糖尿病的發病率是9.2%。輕度的妊娠期糖尿病不需要胰島素治療。診斷的方法是75 g口服葡萄糖耐量試驗。該類患者妊娠期糖尿病的管理包括定期監測血糖,嚴格的飲食控制,每2~4周檢測糖化血紅蛋白A1。當飲食控制不能使血糖維持正常的時候,需使用胰島素。口服糖尿病藥物因為其用藥安全未被證實,目前還存在爭議,需謹慎使用。

    (3)大約有20%的腎移植術后患者妊娠期會出現感染。普通孕婦人群和腎移植術后妊娠者最常見的感染均是泌尿系統感染。尿路感染的原因是多因素的,包括移植腎特殊的解剖位置、免疫抑制治療以及妊娠期的尿潴留。該類患者至少每月需檢測尿常規及尿培養。若出現無癥狀菌尿必須治療,因該類患者發展為腎盂腎炎的風險較大,抗生素治療需維持兩個星期,之后的妊娠時間應預防性使用抗生素。

    (4)普通孕婦人群貧血發生率為2%~4%,但高危人群和孕晚期貧血的發病率為27%,腎移植術后妊娠者每2~4周需檢測血常規,發現貧血,需找出貧血原因。貧血最常見原因為缺鐵性貧血,若發現鐵缺乏,需立即補充(可予靜脈)。與正常妊娠產婦相比,腎移植術后妊娠的女性促紅細胞生成素的水平較低。在妊娠期間使用促紅細胞生成素是安全的,但其可能會增加母體妊娠期高血壓性疾病的風險。

    (5)充足且平衡的營養熱量攝入是必須的(大約30 kcal/kg),但須根據患者體重及個體情況具體設定。碳水化合物應占每日熱量的50%~60%,脂肪占25%~35%。建議蛋白質攝入量為1 g/(kg•d)。和一般孕婦一樣,患者需攝入葉酸避免胎兒神經管缺陷。由于骨質疏松、骨質減少、缺鐵性貧血發病率較高,該類患者鈣和鐵的需求量往往比一般孕婦要高,需注意補充。

    (6)病毒和細菌等感染因素的排查,比如巨細胞病毒、乙肝病毒、丙肝病毒等。

    3.妊娠期免疫抑制劑的應用:

    部分免疫抑制藥物存在明確的致畸性,妊娠期尤其是在孕早期,應該禁止應用。免疫抑制藥物可能出現的不良影響包括先天畸形、早產、早熟、低出生體重兒及死產等。多數移植專家認為孕期應用環孢霉素、他克莫司、類固醇是安全的。盡管目前沒有證據證明AZA對于妊娠有不良影響,對于孕期應用(硝基)咪唑硫嘌呤存在一定爭議。至于孕期免疫抑制劑使用的具體方法,應由器官移植科專科醫生決定,使用時或變更劑量和藥物種類時要做到充分知情。在妊娠32周前每4周監測免疫抑制劑藥物濃度1次,妊娠33~36周每2周1次,妊娠36周后每1周1次。

    三、腎移植術后妊娠分娩期處理要點

    1、腎移植術后妊娠者應該轉至特定的醫療中心進行分娩。

    2、約有50%孕婦早產或因為母體及胎兒并發癥行剖宮產術終止妊娠,常見的剖宮產原因往往是高血壓或胎兒窘迫。若母親及胎兒沒有出現并發癥,可以期待到38~40周等待其自然臨產。移植腎不會造成陰道分娩障礙,相反,陰道分娩不易造成移植腎損傷,所以專家們鼓勵陰道分娩,只有在有產科指征的情況下才行剖宮產術。

    3、若行剖宮產術,術中尤其需注意避免損傷行走在膀胱與移植腎之間的輸尿管(解剖位置可能發生改變)。

    4、長期使用激素的患者分娩過程建議使用負荷量激素。

    5、對于任何有創操作包括會陰側切術及羊膜腔穿刺術均需預防性應用抗生素。

    四、腎移植術后妊娠哺乳期管理要點

    NTPR近期報道47名患者產后哺乳,無不良反應。對于該問題爭議主要在于母親免疫抑制,哺乳是否安全。然而,目前還沒有哺乳有不良影響的報道,綜合考慮哺乳的種種益處,遠比可能的不良反應要多,關于哺乳安全性問題還需進一步研究。此外,腎移植術后女性分娩后應該嚴格避孕。

    綜上所述,腎移植術后女性如果希望妊娠需要周全的評估和慎重的建議。妊娠期間應納入高危妊娠嚴格管理,產科與器官移植科聯合保健,定期密切評估母胎狀態,以期爭取滿意的妊娠結局。

    文章來源:中國婦產科網

分享到:
欧美乱妇高清无乱码