腎移植后常見腫瘤的預防和早期發現

腎移植受者術后惡性腫瘤發生率明顯高于普通人群,平均在2.19%(0.60%~5.17%)。腎移植后腫瘤主要有三方面來源:腎移植后患者原發性腫瘤、腎移植前自身已存在的腫瘤復發、來源于供體腎臟的腫瘤。

腎移植后前5位最常見的腫瘤部位是泌尿系統、消化系統、血液系統、呼吸系統和皮膚。前10位最常見的腫瘤類型是尿路上皮細胞癌、肝細胞癌、胃腸癌、腎細胞癌、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、皮膚癌、Kaposi肉瘤和宮頸癌。

腎移植后原發性腫瘤發生的主要影響因素有:慢性病毒感染、免疫功能低下、基因易感性、遺傳、高齡等。不同病毒感染和特定的腫瘤發生有相關性,至少有五種病毒有協同致癌作用:人乳頭狀瘤病毒(HPV)與口唇部、子宮頸、會陰部皮膚癌發生相關。長期使用免疫抑制治療的女性腎移植患者應該進行常規陰道鏡檢查及活檢診刮以預防和治療可能發生的皮膚癌;BK多瘤病毒(BKV)與輸尿管狹窄、間質性腎炎、出血性膀胱炎及泌尿道腫瘤有相關;卡波氏肉瘤發病與人皰疹病毒(HHV)-8感染有關;移植乙型肝炎病毒(HBV)感染者臟器,移植后有發生彌漫B細胞淋巴瘤的可能,在中國臺灣地區肝細胞癌占移植患者的3%,而普通人群發病率則為0.01%,83%的肝細胞癌患者有HBV或HCV感染;EB病毒感染可能是腎移植后發生淋巴增殖性疾病的重要因素之一。

腎移植后免疫抑制劑對腫瘤發生的影響:環孢素(CsA)能夠上調轉化生長因子的表達,從而促進腫瘤的浸潤、轉移及復發。使用環孢素的患者移植后腫瘤發病率明顯高于使用硫唑嘌呤及潑尼松者,可增加腎移植患者術后卡波肉瘤的發病率。大劑量環孢素使用者發病率高于低劑量者。FK506與CsA均為鈣調神經抑制劑,也具有相似的作用。驍悉(MMF)可使卡波氏肉瘤的發病率明顯增高。硫唑嘌呤(Aza)可以增加皮膚鱗癌發病率。Aza與MMF兩種免疫抑制劑對腎移植術后惡性腫瘤的影響沒有明顯區別。西羅莫司可使腫瘤風險下降,西羅莫司替代環孢可使卡波氏肉瘤完全緩解。

經供腎傳播腫瘤細胞:發生率很低,0.2-1.3%。不小心輸入腫瘤細胞的風險與供者腫瘤類型和程度相關。未侵及包膜的腎細胞癌傳播腫瘤細胞率低,如累及血管則傳播率高。中樞神經系統腫瘤除髓母細胞瘤,不會出現腫瘤經供者傳播。黑色素瘤或絨毛膜癌傳播機率極高,可導致患者早期死亡。經供腎傳播后腫瘤可轉移,有的經移植腎切除、停用免疫抑制劑后能完全緩解。

腎移植術后應定期篩查腫瘤。

尿路上皮細胞癌篩查:長時間使用環磷酰胺、非甾體類消炎止痛藥腎病以及中藥腎病(馬兜鈴酸腎病,Aristolochic acid nephropathy, AAN)自體腎腫瘤風險增加。應每年篩查非腎小球源性血尿,如有血尿,應行膀胱鏡檢查。尿液細胞學檢查可能漏檢低級別損害。有尿路上皮腫瘤史的患者復發或發生第二原發腫瘤的可能性很高,需要定期監測。

腎癌篩查:長時間透析,原腎腫瘤風險可能增加100倍,尤其是獲得性腎囊腫(ACKD)患者。移植腎癌較少見,腫瘤一般較小。所以建議:沒有ACKD者,每年一次B超;有ACKD Bosniak I級或II級囊腫,應每年2次B超,并CT明確病變;有ACKD Bosniak IIF者應每年4次B超,每年1次CT或MRI,如果病情進展,即使未達到III級或IV級囊腫,應行腎切除;ACKD Bosniak III級或IV級應行腎切除術。CT、MRI可能更早發現病變。

肝癌篩查:病毒性肝炎,尤其乙肝、丙肝肝硬化的腎移植受者,每6-12月復查甲胎蛋白(AFP)和腹部B超。AFP敏感性不高(20-60%),但特異性高(>90%)。B超敏感性更高(80-85%,肝癌大小1-5cm),有疑似病變者行增強CT.

胃癌篩查:建議年齡40歲及以上患者每2年1次上消化道內鏡檢查。對于萎縮性胃炎或惡性貧血的老年患者、接受過胃部分切除術的患者、散發性胃腺瘤患者以及具有家族性腺瘤性息肉病或遺傳性非息肉病性結直腸癌的患者(尤其是有胃癌家族史者)胃癌風險明顯升高的患者,可定期上消化道內鏡檢查。

結直腸癌篩查:移植>10年后,結直腸癌發病率增加。腎移植受者在40歲時或者移植后5年時(以更早的時間為準)開始篩查結直腸癌,也可比親屬診斷出癌癥的年齡早10年開始篩查,每5年重復一次。

肺癌篩查:發病率上升。對所有吸煙者應該強烈建議戒煙,是減少肺癌發生風險的最有效措施。對于年齡介于55-79歲應定期篩查,肺癌風險大者,篩查初始年齡可從50歲開始。長期吸煙史、目前正在吸煙或者戒煙不足15年應每年進行CT掃描。CT掃描比普通X線更能發現小、無癥狀肺癌,降低肺癌死亡率。CT掃描發現大于或等于4mm(也有認為6mm)的非鈣化結節或者胸部X線發現的任何非鈣化結節,大部分是感染引起,而不是腫瘤,但需進一步檢查或隨訪。

乳腺癌篩查:40歲及以上女性,建議乳腺X線鉬靶攝影篩查,每2年一次。超聲檢查通常用于對乳腺X線鉬靶攝影篩查發現的異常進行診斷性隨訪。MRI聯合乳腺X線鉬靶攝影主要是針對高危患者的篩查。

肛門上皮癌:發病率增加,應篩查癌前肛門內上皮瘤變。免疫受損人群>30歲、免疫正常人群>40歲,應定期細胞學篩查,尤其肛周HPV感染病、器官移植受者。對于有肛交或宮頸巴氏試驗異常、及有尖銳濕疣的女性,建議肛周活檢、細胞學檢查。

婦科腫瘤篩查:婦科檢查有助于發現外陰、會陰、子宮惡性腫瘤,腎移植受者、移植等待者應每年婦科檢查一次。

卡波氏肉瘤:與HHV-8感染有關。多見于男性,表現為腿部血管瘤樣病變,引起淋巴水腫。90%為皮膚或粘膜病變,10%累及內臟,腎移植患者累及內臟不常見。

以上為腎移植后常見腫瘤的預防和早期發現,希望廣大患者能在移植醫生的指導下有計劃地定期篩查、監測,從而能早期發現、早期治療腫瘤。

 本文由上海交通大學附屬第一人民醫院腎移植中心 秦燕供稿

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