腎移植手術簡介

  • 供腎的摘出

摘出供者的腎臟和一般腎切除術沒有很大區別。其主要不同點在于手術時需要非常小心。手術要求不損傷切下的腎臟,并盡可能多保留動脈和靜脈的長度,不影響輸尿管的血液供應。

  • 腎臟移植術

     腎移植術大致可分成三個步驟,即腎窩和受體血管的準備,移植腎血液供應的重建以及恢復尿路的連續性。現將移植于右髂窩內的常規步驟分述如下:

    1)切口 右髂窩區作斜行切口[圖1-1]

 

[圖1-1]

     2)顯露髂血管 依次切開皮膚、皮下組織、腹壁各層肌肉,在腹膜外顯露,注意要仔細嚴密止血。將輸尿管與腹膜拉開[圖1-2],找到髂外動脈,用紗帶提起,分離其全長,以便在其前方或后方顯露靜脈。沿髂總動脈繼續解剖,最后分離髂內動脈的全長,結扎其后面的小分支。使其分離段具有足夠的長度[圖1-3]。將動脈主干向內側牽拉,顯露和分離與下面骨盆壁固定的靜脈。從髂外靜脈起始部到下腔靜脈的起點止,由下而上地將其整段分離。血管被致密的淋巴管網包繞,在分離時要電灼或結扎淋巴管,以防發生淋巴漏,或繼發淋巴囊腫[圖1-4]。

 

 

[圖1-2]

[圖1-3]

 

[圖1-4]

   3)吻合血管的準備 在髂內動脈和髂總靜脈完全分離后,結扎髂內動脈的末端,用血管夾夾住起始端,緊貼結扎處剪斷。用肝素化的鹽水沖洗動脈管腔,剝脫斷端處的血管外膜。另外用satinski鉗夾住靜脈,將其寬闊的外側阻斷。即可進行血管吻合[圖1-5]。

 

[圖1-5]

     4)靜脈吻合 將灌洗過的冷凍腎臟移至手術臺。把左腎翻轉使其前面向后。如用右腎則保持原位,務使腎臟處于最自然的位置。然后選擇腎靜脈與髂靜脈最容易對合的部位,作靜脈吻合。[圖1-6]

 

[圖1-6]

    5)動脈吻合 小心擴張腎動脈斷端,并斜切以擴大吻合口。髂內動脈大多數位于髂外動脈的前側,由于起點的位置和其長度的關系,將遠端向外旋轉并不困難。受者的動脈斷端口徑往往比供腎動脈大些,但供腎動脈斜切以后,就與髂內動脈口徑相仿,并可使吻合后的血管呈弧形彎曲而利于血流通暢,吻合口用一根到底的無損傷縫線作單純連續縫合,或分成兩半圈連續縫合。在吻合完畢前用肝素鹽水沖洗,排出氣泡,防止腎內氣栓[圖1-7]。

 

    

[圖1-7]

   6)接通血流供應 先放開夾靜脈的鉗子,以免腎內張力過高,再放開夾在髂內動脈上的鉗子,但夾在腎動脈上的血管夾暫不除去,促使血管內殘留的空氣徹底排除。最后放開腎動脈夾,腎臟的色澤和張力即迅速恢復。幾秒鐘后輸尿管開始蠕動,再過幾分鐘就有尿液排出。如果腎臟的張力過高,可以做腎包膜環形切開以減壓,但易致較多出血,故有人主張不用。

    7)重建尿路 通常有兩種方法。輸尿管植入膀胱或輸尿管膀胱吻合術:此種方法具有抗尿液逆流的作用。方法是在膀胱近底部切開,并在右側輸尿管開口的外上方大約4~5cm處,用一止血鉗在膀胱側壁肌肉層戳一小孔,從這點用一彎血管鉗向正常輸尿管方向作3~4cm長的粘膜下隧道。在隧道的下端切開粘膜。由膀胱壁上小孔再沿此粘膜下隧道將輸尿管拉入膀胱內。把多余的輸尿管切去,將輸尿管斷面的一側縱形剪開以擴大新的開口。然后用腸線將輸尿管末端與膀胱粘膜間斷縫合。在輸尿管進入膀胱處,再間斷縫合固定幾針以加強吻合口。注意勿使輸尿管扭轉。膀胱壁的開口和粘膜下隧道要寬松一些,以免輸尿管下端被縮窄。膀胱分兩層或三層縫合,并作留置導尿[圖1-8]。

[圖1-8]

 

    此種方法的優點是各種病例都能適用。缺點是比較復雜,技術操作較難,并有污染術野造成感染的可能。此外,由于供體輸尿管末端的血液供應不良,將有產生輸尿管壞死和繼發狹窄或尿瘺的危險。輸尿管在膀胱壁內的一段也可能發生狹窄。

    輸尿管端端吻合術:如果受者的輸尿管是能利用的,還是以輸尿管-輸尿管端端吻合為好。在輸尿管腎盂交界以下2~3cm處切斷供體的輸尿管,將斷端縱形剪開一些以擴大吻合口;受者輸尿管遠段斷端亦行同樣處理。為了使輸尿管的血液供應不受影響,分離段應盡可能短一些。

    在吻合口的兩端各作貫穿固定縫線,然后用5-0號尼龍線間斷單層縫合。這種方法結合了最簡單與最少感染危險性的優點,用病員自己的輸尿管可以保護移植腎不受逆流的危害。缺點是必須切除同側的腎臟[圖1-9]。

 

[圖1-9]

 

 

 

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